E5 Volumen circulante

Tópico

El volumen circulante efectivo es el volumen de sangre que realmente llena el árbol vascular de manera eficaz y que, al hacerlo, determina cuánta sangre le llega al corazón para llenarlo antes de cada latido, es decir, determina la precarga cardiaca. Este volumen circulante efectivo no depende solo de cuánta agua y cuánta sangre tiene el cuerpo en total, sino de que esa sangre se mantenga efectivamente dentro de los vasos sanguíneos y no se escape hacia los tejidos que los rodean.

Ese escape de líquido hacia los tejidos ocurre en los capilares, el tramo del árbol vascular donde la pared del vaso es lo bastante delgada como para dejar pasar agua entre el plasma y el intersticio que rodea al capilar. Dos fuerzas opuestas gobiernan ese intercambio: la presión hidrostática dentro del capilar empuja el líquido hacia afuera, hacia el intersticio, mientras que la presión oncótica que ejercen las proteínas disueltas en el plasma retiene el líquido dentro del capilar, atrayéndolo de vuelta. Cuando la fuerza que empuja el líquido hacia afuera supera a la fuerza que lo retiene adentro, más allá de lo que el drenaje linfático es capaz de devolver a la circulación, el líquido que sale se acumula en el intersticio y aparece edema. Este mismo balance explica el edema pulmonar que aparece en la insuficiencia cardiaca izquierda: cuando el corazón izquierdo falla y la sangre se acumula corriente arriba, la presión hidrostática dentro de los capilares pulmonares sube por encima de la presión oncótica que normalmente la contiene, la filtración de líquido hacia el intersticio pulmonar se vuelve masiva y el líquido termina inundando los propios alvéolos.

Esa presión oncótica que retiene el líquido dentro del capilar depende de cuántas proteínas hay disueltas en el plasma, principalmente de una proteína llamada albúmina, que por sí sola aporta poco más de la mitad de toda la presión oncótica del plasma. Cuando la concentración de proteínas plasmáticas cae, ya sea por desnutrición o por una enfermedad renal que hace que el cuerpo pierda proteínas por la orina, la presión oncótica del plasma cae con ella, el líquido deja de ser retenido dentro de los capilares en todo el cuerpo y aparece un edema generalizado que afecta a casi todos los tejidos a la vez. Además, la presión oncótica no aumenta de forma simplemente proporcional a la concentración de proteínas plasmáticas, sino que crece más rápido que eso a medida que la concentración de proteínas sube, porque a concentraciones altas las propias proteínas empiezan a interactuar entre sí y a atraer partículas cargadas adicionales hacia el plasma, amplificando el efecto retenedor de cada proteína adicional.

Además de las proteínas disueltas en el plasma, la sangre también contiene una gran cantidad de glóbulos rojos en suspensión, y la proporción de sangre que ocupan esos glóbulos rojos, el hematocrito, determina en buena medida qué tan viscosa es la sangre y, por lo tanto, qué tan fácil le resulta fluir por los vasos sanguíneos descritos antes. Cuando la sangre fluye lentamente, los glóbulos rojos tienden a agregarse entre sí, lo que hace que la sangre se comporte de forma más viscosa de lo que predeciría solamente su hematocrito; a mayor hematocrito, mayor es en general esa viscosidad. En la anemia severa, cuando el hematocrito cae muy por debajo de lo normal, la viscosidad de la sangre efectivamente disminuye y eso facilita el flujo, pero ese beneficio queda opacado por el hecho de que la cantidad de oxígeno que la sangre transporta depende directamente de cuántos glóbulos rojos, y por lo tanto cuánta hemoglobina, hay disponibles para cargarlo; con menos hemoglobina circulando, el transporte de oxígeno hacia los tejidos cae aunque la sangre fluya con más facilidad. Frente a esa caída del transporte de oxígeno, el corazón compensa acelerando su ritmo y aumentando el volumen de sangre que bombea por minuto, para mantener la entrega de oxígeno a los tejidos lo más cerca posible de lo normal.

La sangre y el plasma que la componen no solo transportan proteínas y glóbulos rojos, sino que también mantienen una concentración de partículas disueltas relativamente estable, la osmolalidad plasmática, de la que depende cuánta agua se mueve dentro y fuera de las células de todo el cuerpo. Cuando la osmolalidad plasmática sube por encima de lo normal, el cuerpo libera una hormona, la hormona antidiurética, que actúa sobre el riñón haciendo que el túbulo colector reabsorba más agua libre de la que de otro modo se perdería en la orina; esa agua reabsorbida diluye de nuevo el plasma y hace bajar la osmolalidad plasmática hasta devolverla a su rango normal, cerrando así el ciclo que mantiene estable la osmolalidad plasmática. Cuando, en cambio, la osmolalidad plasmática cae por debajo de lo normal, la liberación de esta misma hormona disminuye, el riñón deja de reabsorber tanta agua libre y el exceso de agua se elimina en la orina hasta que la osmolalidad plasmática vuelve a subir.

Cuando este mecanismo de regulación de la osmolalidad plasmática falla o se ve sobrepasado, aparecen las alteraciones que con más frecuencia se ven en la práctica clínica. La hiponatremia, es decir, una concentración de sodio en el plasma por debajo de lo normal, es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados y suele reflejar que la hormona antidiurética sigue actuando pese a que la osmolalidad plasmática ya no lo justifica. En el extremo opuesto, cuando la osmolalidad plasmática sube demasiado, ya sea por un sodio plasmático muy elevado o por una glucosa muy elevada que arrastra agua fuera de las células, el agua sale de las células del cerebro hacia el plasma y produce deshidratación celular cerebral. De este modo, el mismo volumen circulante efectivo que llena el árbol vascular y determina la precarga cardiaca depende, en última instancia, de que el intercambio de líquido en los capilares, la viscosidad de la sangre y la osmolalidad del plasma se mantengan dentro de rangos que la clínica vigila precisamente para anticipar el edema, la anemia sintomática y las alteraciones del sodio plasmático antes de que comprometan ese mismo volumen circulante efectivo.

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