D12 Función cardiovascular

Tópico

La ergometría, o prueba de esfuerzo, evalúa cómo responden el corazón y la respiración del paciente a un ejercicio que se va haciendo progresivamente más intenso. El consumo máximo de oxígeno que el paciente logra alcanzar durante ese ejercicio, calculado a partir del mismo principio de Fick que describe cuánto oxígeno consume el organismo en función del gasto cardiaco y de cuánto oxígeno extrae la sangre en cada paso por los tejidos, es la referencia definitiva para medir la capacidad cardiorrespiratoria de un paciente: cuando ese consumo máximo de oxígeno cae por debajo de catorce mililitros por cada kilogramo de peso y por cada minuto, indica una limitación funcional tan grave que, en un paciente con insuficiencia cardiaca, se considera indicación de trasplante de corazón, mientras que un consumo máximo de oxígeno por encima de veinte mililitros por kilogramo y por minuto es el umbral a partir del cual un paciente puede sostener sin problemas las actividades cotidianas normales. Durante la misma prueba de esfuerzo, multiplicar la frecuencia cardiaca del paciente por su presión arterial sistólica en cada momento estima indirectamente cuánto oxígeno está consumiendo en ese momento el propio músculo del corazón; el punto de esta multiplicación en el que a cada paciente en particular le empieza a aparecer una isquemia del corazón es reproducible de una prueba a otra en ese mismo paciente, y sirve para ajustar su tratamiento médico de forma personalizada.

El indicador más directo de que el corazón está sufriendo una isquemia durante el esfuerzo es un descenso característico de una parte concreta del trazado eléctrico del corazón, medido en un punto estandarizado poco después del final de la despolarización ventricular; cuando ese descenso alcanza al menos un milímetro en ese punto concreto, se considera positivo para isquemia. Esta prueba, sin embargo, no detecta correctamente a todos los pacientes que realmente tienen una obstrucción significativa —por encima de un setenta por ciento del diámetro— de una arteria coronaria, sino solamente a alrededor de un sesenta y ocho por ciento de ellos, y tampoco descarta correctamente a todos los pacientes que no tienen esa obstrucción, sino solamente a alrededor de un setenta y siete por ciento, un rendimiento inferior al de un ecocardiograma realizado durante el propio esfuerzo o al de una gammagrafía cardiaca. Esta prueba tampoco es interpretable en varios grupos de pacientes: aquellos con ciertos trastornos de la conducción eléctrica del corazón, aquellos con un crecimiento marcado del ventrículo izquierdo, aquellos que toman ciertos medicamentos que alteran por sí solos el trazado eléctrico del corazón, como la digoxina, o aquellos que no pueden hacer suficiente esfuerzo físico como para alcanzar una frecuencia cardiaca adecuada; en estos pacientes, se sustituye el esfuerzo físico por un fármaco que acelera directamente el corazón o que dilata selectivamente las arterias coronarias sanas, simulando artificialmente el efecto del ejercicio sobre el corazón.

El ecocardiograma con Doppler permite calcular, sin necesidad de introducir ningún catéter dentro del corazón, la diferencia de presión que existe a ambos lados de una válvula cardiaca estrechada, a partir únicamente de qué tan rápido pasa la sangre a través de esa válvula estrechada: siguiendo una relación conocida como la ecuación de Bernoulli simplificada, esa diferencia de presión crece con el cuadrado de la velocidad de flujo, de modo que cuanto más alta es esa velocidad, mucho mayor es la diferencia de presión que la sangre tuvo que vencer para alcanzarla. Este cálculo no invasivo se corresponde estrechamente con la medición directa que se obtendría introduciendo un catéter hasta el propio corazón. El mismo ecocardiograma permite además calcular, con un método conocido como el método de Simpson biplanar, qué fracción de la sangre que llena el ventrículo izquierdo logra expulsar el corazón en cada latido, dividiendo el ventrículo en una serie de discos apilados y sumando el volumen de cada uno de ellos; este método tiene un error de menos de un diez por ciento frente al método de referencia, una resonancia magnética del corazón, y es el índice de función sistólica que más se usa en la práctica clínica.

Otra prueba evalúa un aspecto completamente distinto de la función cardiovascular: qué tan bien regula el sistema nervioso autónomo del paciente su presión arterial al pasar de estar acostado a estar de pie. Durante esta prueba, se inclina al paciente hasta un ángulo de entre sesenta y setenta grados respecto a la horizontal, y se lo mantiene así durante veinte a cuarenta y cinco minutos mientras se vigila continuamente su frecuencia cardiaca y su presión arterial; cuando la presión arterial sistólica del paciente cae más de veinte milímetros de mercurio, o la diastólica más de diez, dentro de los primeros tres minutos de esa inclinación, sin que la frecuencia cardiaca suba lo suficiente para compensar esa caída, esto define una hipotensión ortostática, que revela una disfunción del sistema nervioso autónomo del paciente. Un patrón distinto que también puede aparecer durante esta misma prueba es el síncope vasovagal, en el que la presión arterial del paciente cae de forma brusca acompañada, de forma paradójica, de una caída simultánea de la frecuencia cardiaca en vez de la aceleración compensadora que cabría esperar, lo que refleja que en ese momento predomina bruscamente la rama del sistema nervioso autónomo que frena al corazón, en vez de la rama que normalmente lo aceleraría para sostener la presión arterial.

Registrando la actividad eléctrica del corazón de forma continua durante veinticuatro horas completas, en vez de solamente durante los pocos minutos que dura el monitoreo continuo descrito antes, se puede calcular una medida distinta y complementaria de la variabilidad de la frecuencia cardiaca: la dispersión de todos los intervalos entre latidos consecutivos registrados a lo largo de todo ese día completo, que integra en un solo número la modulación autonómica del corazón a todas las frecuencias posibles, no solamente a la modulación más rápida que refleja específicamente la actividad vagal. Cuando esta dispersión medida a lo largo de veinticuatro horas cae por debajo de cincuenta milisegundos, identifica a los pacientes con un riesgo muy alto de morir súbitamente después de un infarto de miocardio o en el contexto de una insuficiencia cardiaca. Existe además una medida geométrica alternativa de esta misma variabilidad global a lo largo de veinticuatro horas, que compara cuántos intervalos entre latidos se registraron en total con cuántos de ellos cayeron en el intervalo más frecuente de todos, y que resulta menos sensible que la dispersión estadística a los artefactos que inevitablemente aparecen en un registro tan largo.

En conjunto, todas estas pruebas de función cardiovascular —la ergometría con el consumo máximo de oxígeno y el doble producto que estiman la capacidad cardiorrespiratoria y el umbral isquémico de cada paciente, el descenso del trazado eléctrico que detecta directamente una isquemia durante el esfuerzo, el ecocardiograma con Doppler que calcula sin invasión el gradiente de una válvula estrechada y la función sistólica del corazón, la prueba de inclinación que evalúa la regulación autonómica de la presión arterial al ponerse de pie, y el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca a lo largo de veinticuatro horas completas— son las que la cardiología combina para evaluar la función del corazón bajo distintas condiciones: en reposo, durante el esfuerzo, al cambiar de posición, y a lo largo de un día completo. Ajustar el tratamiento médico según el umbral isquémico de cada paciente permite personalizar la terapia a la fisiología real de ese paciente; calcular el gradiente de una válvula estrechada sin necesidad de un cateterismo evita un procedimiento invasivo innecesario; y vigilar la variabilidad de la frecuencia cardiaca tanto a corto como a largo plazo permite anticipar, en distintas escalas de tiempo, el riesgo de una arritmia grave. De este modo, la misma función cardiovascular que la ergometría empieza a evaluar sometiendo al corazón a un esfuerzo progresivo termina siendo, a través de todas estas pruebas combinadas, lo que la cardiología usa para entender por completo cómo responde el corazón de cada paciente al ejercicio, a los cambios de posición, y al paso del tiempo.

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