D11 Función respirator

Tópico

La espirometría es la prueba funcional respiratoria fundamental: mide los flujos y los volúmenes de aire que un paciente moviliza durante una respiración forzada realizada de una forma estandarizada. Cuando la proporción del volumen total que el paciente logra exhalar en el primer segundo de esa respiración forzada, respecto al volumen total que logra exhalar en toda la maniobra, cae por debajo de un valor de referencia de setenta por ciento después de administrar un broncodilatador, esto define una obstrucción de las vías aéreas, como ocurre en el asma o en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y cuanto más baja es esa proporción, más grave es la obstrucción. Cuando en cambio el volumen total que el paciente logra exhalar en toda la maniobra está reducido pero esa misma proporción se mantiene normal, esto sugiere una restricción del propio pulmón, como ocurre en la fibrosis pulmonar, en una debilidad de los músculos respiratorios, o en una obesidad muy marcada, aunque para confirmar realmente esta restricción hace falta medir, con una técnica distinta llamada pletismografía, el volumen total de aire que cabe dentro del pulmón incluso después de una espiración forzada completa.

Otra prueba distinta mide la capacidad del pulmón para transferir un gas de prueba —habitualmente monóxido de carbono, elegido precisamente por su altísima afinidad por la hemoglobina— desde el aire que llega al alvéolo hasta el interior del glóbulo rojo que pasa por el capilar pulmonar, lo que refleja de forma indirecta la misma capacidad de transferencia que el pulmón tiene para el oxígeno. Esta capacidad de transferencia depende, a la vez, de cuánta superficie de membrana hay disponible entre el alvéolo y el capilar para que el gas la atraviese —una superficie que se reduce tanto en el enfisema como en la fibrosis pulmonar—, de cuánto volumen de sangre capilar hay disponible dentro del pulmón en ese momento —que se reduce en la hipertensión pulmonar o en una vasculitis pulmonar—, y de cuánta hemoglobina hay en esa sangre para poder unirse al gas. Existe una relación, conocida como la ecuación de Roughton-Forster, que permite separar, dentro de esta capacidad de transferencia medida en conjunto, cuánto le corresponde específicamente a la superficie de la membrana y cuánto le corresponde específicamente al propio compartimento de sangre capilar. Cuando esta capacidad de transferencia está reducida a pesar de que la espirometría es completamente normal, este patrón concreto es característico tanto de una inflamación del intersticio pulmonar como de una hipertensión pulmonar.

El test de la caminata de seis minutos mide, de una forma mucho más simple, la distancia que un paciente logra recorrer caminando al ritmo máximo que sea capaz de sostener durante seis minutos, lo que refleja de forma integrada toda la capacidad de ejercicio cardiorrespiratoria del paciente en conjunto, y no la función de un solo órgano por separado. A pesar de su simplicidad, esta prueba es reproducible y ha demostrado predecir el pronóstico tanto en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como en la insuficiencia cardiaca, en la hipertensión pulmonar y en la fibrosis pulmonar. Cuando la distancia recorrida durante la prueba no llega a trescientos metros, o cuando la saturación de oxígeno del paciente cae más de cuatro puntos porcentuales durante la propia caminata, esto indica un deterioro funcional grave.

La polisomnografía, a diferencia de las pruebas anteriores, registra durante toda una noche de sueño varias señales a la vez —la actividad eléctrica del cerebro, el movimiento de los ojos, la actividad de los músculos, el propio flujo de aire que respira el paciente, su saturación de oxígeno, su posición corporal y su ronquido— para diagnosticar los trastornos que ocurren específicamente durante el sueño. Combinando cuántas veces por hora de sueño el paciente deja de respirar por completo con cuántas veces por hora respira de forma insuficiente sin llegar a detenerse del todo, se obtiene un índice que cuantifica directamente la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño: cuando ese índice alcanza al menos quince episodios por hora y el paciente además tiene síntomas compatibles, como somnolencia diurna, hipertensión arterial o ronquido, esto indica la necesidad de tratar al paciente con presión positiva continua durante el sueño. Cuánto tiempo de la noche pasa el paciente con una saturación de oxígeno por debajo de noventa por ciento cuantifica además la hipoxemia nocturna total que sufre ese paciente, y esa hipoxemia nocturna se correlaciona directamente con el riesgo cardiovascular del paciente y con el desarrollo de una hipertensión pulmonar asociada a este mismo síndrome.

Una última técnica mide, en un paciente conectado a un ventilador mecánico, la verdadera rigidez del pulmón inflando y desinflando el pulmón tan lentamente que prácticamente no hay ninguna resistencia de las vías aéreas interfiriendo con la medición. En la curva que resulta de graficar la presión dentro del pulmón contra el volumen de aire que contiene, existe un punto por debajo del cual el pulmón empieza a colapsar alvéolos que ya se habían abierto, lo que marca la presión positiva mínima al final de la espiración que hay que mantener para evitar ese colapso; y existe también un punto por encima del cual el pulmón empieza a sobredistenderse, marcando el límite superior de presión que conviene no superar. Guiar el ajuste de esa misma presión positiva al final de la espiración según esta curva es la base de una ventilación mecánica personalizada para cada paciente con un daño pulmonar agudo grave, y es precisamente la rigidez total del sistema respiratorio, medida de esta forma, la que determina la presión de conducción descrita antes al hablar de la mecánica ventilatoria, la misma presión de conducción que predice la mortalidad en ese mismo daño pulmonar agudo grave.

En conjunto, todas estas pruebas de función respiratoria —la espirometría que distingue una obstrucción de una restricción de las vías aéreas, la capacidad de transferencia de gas que separa el componente de membrana del componente de sangre capilar, el test de la caminata de seis minutos que integra toda la capacidad de ejercicio cardiorrespiratoria, la polisomnografía que cuantifica la gravedad de los trastornos del sueño, y la curva de presión-volumen que guía la ventilación mecánica personalizada— son las que la neumología combina para evaluar tanto la estructura como la función del sistema respiratorio de un paciente, ya sea en reposo, durante el ejercicio, durante el sueño, o mientras recibe soporte ventilatorio artificial. Distinguir una obstrucción de una restricción orienta directamente hacia el tratamiento correspondiente; medir la capacidad de transferencia de gas permite reconocer un daño de la membrana alveolo-capilar incluso cuando la espirometría todavía es normal; y guiar la ventilación mecánica con la curva de presión-volumen permite personalizar el soporte ventilatorio a la verdadera rigidez del pulmón de cada paciente. De este modo, la misma función respiratoria que la espirometría empieza a medir con una simple maniobra forzada termina siendo, a través de todas estas pruebas combinadas, lo que la neumología evalúa para entender por completo cómo respira, cómo intercambia gases, y cómo tolera el ejercicio y el sueño cada paciente en particular.

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