D10 Monitoreo metabólico y térmico

Tópico

El monitoreo metabólico continuo del paciente crítico combina tres variables que se miden de forma dinámica y prácticamente sin retraso: la concentración de glucosa en sangre, la temperatura central del organismo, y la cantidad de orina que produce el riñón cada hora, tres variables que reflejan, respectivamente, el estado metabólico del paciente, su perfusión tisular, y la función de su riñón.

La glucosa en sangre se puede medir de forma continua con un sensor electroquímico colocado bajo la piel, que en realidad no mide la glucosa que circula directamente en la sangre, sino la glucosa que hay en el líquido intersticial que rodea a las células, un compartimento al que la glucosa tarda entre cinco y quince minutos en llegar después de haber subido o bajado en la sangre, porque primero tiene que difundir desde el capilar hasta ese líquido intersticial. Combinando este sensor continuo con una bomba que administra insulina de forma automática y un algoritmo que decide, en cada momento, cuánta insulina infundir según la trayectoria reciente de la glucosa, se puede construir un sistema de circuito cerrado —un páncreas artificial— capaz de mantener la glucemia del paciente crítico entre tres coma nueve y diez milimoles por litro, sin que un profesional tenga que ajustar manualmente la insulina en cada momento. Para que este sistema de circuito cerrado sea seguro, el sensor que lo alimenta tiene que ser suficientemente preciso, con un error promedio respecto a la glucosa real en sangre por debajo de un diez por ciento; un sensor menos preciso que eso puede hacer que el sistema administre una dosis de insulina equivocada basándose en una lectura que no refleja la glucosa real del paciente.

La temperatura central del organismo, medida en un punto que refleja fielmente la temperatura interna del cuerpo y no la de la piel, muestra directamente el estado del propio termostato hipotalámico que regula la temperatura corporal: cuando esta temperatura central sube por encima de treinta y ocho grados y tres décimas, indica que existe una respuesta inflamatoria activa en el organismo; cuando en cambio esta temperatura cae por debajo de treinta y seis grados en un paciente con sepsis, esto es un signo de gravedad, porque indica que el propio mecanismo de termorregulación del organismo ya ha fallado en vez de estar generando una fiebre activa. La diferencia entre esta temperatura central y la temperatura medida en la piel refleja además qué tan contraídos están los vasos sanguíneos periféricos del paciente: cuando esa diferencia supera los siete grados, predice que el paciente tiene un gasto cardiaco bajo, un hallazgo particularmente útil después de una cirugía cardiaca, porque una diferencia tan grande solo aparece cuando el organismo ha contraído fuertemente la circulación de la piel para redirigir la sangre disponible hacia los órganos vitales.

La cantidad de orina que el riñón produce cada hora es el indicador más inmediato disponible de qué tan bien está siendo perfundido el propio riñón: cuando esa producción de orina se mantiene por debajo de medio mililitro por cada kilogramo de peso del paciente y por cada hora, durante más de dos horas seguidas, esto define una producción de orina insuficiente que se considera uno de los criterios diagnósticos de una lesión renal aguda. Para distinguir si esta producción insuficiente de orina se debe a que el riñón todavía está sano pero recibe poco flujo de sangre, o a que el propio riñón ya está lesionado, se compara qué proporción del sodio que el riñón filtra termina realmente excretándose en la orina: cuando esa proporción se mantiene por debajo de un uno por ciento, indica que el riñón todavía es capaz de retener sodio activamente para compensar un volumen circulante bajo, mientras que una proporción más alta indica que el propio riñón ya está lesionado y ya no logra retener el sodio como debería. En los pacientes que están recibiendo diuréticos, que alteran directamente esta capacidad del riñón de retener sodio, resulta más fiable aplicar el mismo razonamiento a la proporción de urea que se excreta en la orina en vez de al sodio.

Sumando todos los líquidos que un paciente recibe y restando todos los líquidos que pierde a lo largo de su estancia en cuidados intensivos, se obtiene un balance hídrico acumulado que funciona como un marcador de sobrecarga de fluidos: cuando ese balance acumulado supera los diez litros positivos durante la primera semana, se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad y con más días de ventilación mecánica. Dentro de este balance hídrico hay que contar también las pérdidas de agua que el organismo no elimina de forma medible, como el agua que se pierde a través de la piel y de la respiración, que en condiciones basales suman entre quinientos y ochocientos mililitros al día, y que aumentan entre cien y ciento cincuenta mililitros adicionales por cada grado de fiebre que tiene el paciente. En el contexto específico de la sepsis, una vez pasada la fase inicial de reanimación con líquidos, lograr un balance hídrico moderadamente negativo se asocia con un mejor pronóstico para la función renal del paciente, en contraste directo con el riesgo que representa un balance acumulado excesivamente positivo.

En conjunto, todas estas variables del monitoreo metabólico y térmico —la glucosa intersticial medida en tiempo casi real y el sistema de circuito cerrado que puede regularla automáticamente, la temperatura central y el gradiente entre esa temperatura central y la piel que revela la contracción de la circulación periférica, la producción horaria de orina y las proporciones de sodio y de urea excretadas que distinguen el origen de una insuficiencia renal, y el balance hídrico acumulado que resume el riesgo de sobrecarga de fluidos— son las que la práctica del paciente crítico combina para vigilar, sin apenas retraso, el estado metabólico, la perfusión y la función renal del paciente. Vigilar la glucosa de forma continua permite corregir una hipoglucemia o una hiperglucemia antes de que se vuelvan peligrosas; combinar la temperatura central con el gradiente hacia la piel permite sospechar un gasto cardiaco bajo antes de que aparezca cualquier otro signo; y seguir la producción de orina junto con las fracciones de excreción de sodio y de urea permite distinguir, en cuestión de horas, si una lesión renal se debe a una simple falta de flujo de sangre o a un daño ya establecido del propio riñón. De este modo, el mismo monitoreo metabólico continuo que combina glucometría, temperatura y diuresis termina siendo, a través de todas estas variables combinadas, lo que la medicina crítica usa para anticipar, hora a hora, el deterioro metabólico, circulatorio y renal de un paciente que ya no puede regular estas funciones completamente por sí solo.

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