D9 Monitoreo respiratorio

Tópico

El monitoreo respiratorio del paciente ventilado combina tres tipos de información complementaria: la saturación de oxígeno medida de forma continua y no invasiva a través de la piel, la concentración de dióxido de carbono que el paciente exhala en cada respiración, y la mecánica propia del sistema respiratorio del paciente, todo ello con el fin de asegurar que la ventilación mecánica sea segura y eficaz.

La saturación de oxígeno se mide aplicando el mismo principio de absorción de luz que explica las mediciones de la bioquímica básica —la ley de Beer-Lambert—, pero aquí a dos longitudes de onda distintas a la vez: la hemoglobina que transporta oxígeno y la hemoglobina que no lo transporta absorben de forma distinta una luz roja, de alrededor de seiscientos sesenta nanómetros, y una luz infrarroja, de alrededor de novecientos cuarenta nanómetros. Comparando cuánto varía la absorción de luz en cada una de estas dos longitudes de onda con cada latido del corazón, un algoritmo basado en una curva de calibración obtenida empíricamente en voluntarios sanos —y no en ninguna relación matemática simple conocida— convierte esa comparación directamente en un valor de saturación de oxígeno. Esta medición tiene, sin embargo, varias fuentes conocidas de error: la hemoglobina que ha capturado monóxido de carbono en vez de oxígeno hace que el aparato sobreestime la saturación real; la hemoglobina alterada que ya no es capaz de transportar oxígeno hace que el aparato se estanque alrededor de un valor de saturación de ochenta y cinco por ciento sin importar cuánto oxígeno tenga realmente el paciente; y una mala perfusión del dedo donde se coloca el sensor, una piel muy pigmentada, o el esmalte de uñas, también pueden alterar la lectura.

La concentración de dióxido de carbono al final de cada espiración, medida de forma continua por la capnografía, refleja de forma bastante cercana la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial, pero la diferencia entre ambas revela información adicional: parte del aire que el paciente respira llega a alvéolos que están ventilados pero mal perfundidos, y ese aire nunca llega a intercambiar dióxido de carbono con la sangre, diluyendo la concentración de dióxido de carbono que finalmente se exhala. Comparando la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial con la concentración de dióxido de carbono exhalada al final de la espiración —un cálculo conocido como la ecuación de Bohr— se puede estimar qué proporción de cada respiración se está desperdiciando de esta forma, sin participar en el intercambio real de gases; cuando esa proporción supera la mitad de cada respiración en un paciente con ventilación mecánica, indica una ineficiencia grave del intercambio de gases, como ocurre en una obstrucción de una arteria pulmonar, en el enfisema, o en un daño pulmonar agudo grave. Durante una parada cardiaca, en cambio, la concentración de dióxido de carbono exhalado cae hasta cero, porque sin circulación de sangre hacia los pulmones no hay dióxido de carbono que transportar hacia los alvéolos para poder exhalarlo; por eso, durante la reanimación, la elevación de esta misma concentración exhalada es el marcador más preciso disponible de qué tan efectivas están siendo las compresiones torácicas para restablecer algo de esa circulación.

La mecánica propia del sistema respiratorio del paciente ventilado se descompone en dos componentes distintos que conviene diferenciar. La resistencia que oponen las vías aéreas al paso del flujo de aire se estima comparando la presión máxima que alcanza el ventilador durante la entrega del aire con la presión que queda una vez que ese flujo se detiene por completo; cuando esa resistencia está elevada, indica un broncoespasmo o una obstrucción de las vías aéreas, como ocurre en el asma, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o por secreciones acumuladas. La rigidez del propio sistema respiratorio, en cambio, se estima comparando el volumen de aire que entrega el ventilador con la diferencia entre esa misma presión que queda una vez detenido el flujo y la presión que permanece en el pulmón al final de la espiración; cuando esta rigidez está aumentada, indica que el propio tejido pulmonar está rígido, como ocurre en un daño pulmonar agudo grave, en un edema pulmonar, o en una fibrosis, o bien que es la pared torácica la que está rígida, como ocurre con la ascitis o con la obesidad. La diferencia entre la presión que queda en el pulmón una vez detenido el flujo y la presión que permanece al final de la espiración —descrita ya, al hablar del soporte vital, como el mejor predictor de mortalidad en el daño pulmonar agudo grave— se busca mantener por debajo de unos quince centímetros de agua.

El índice de oxigenación más usado en la práctica clínica compara directamente la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial con la fracción de oxígeno que el paciente está respirando: un cociente por encima de trescientos indica una función pulmonar todavía normal; entre doscientos y trescientos indica un daño pulmonar agudo leve; entre cien y doscientos, moderado; y por debajo de cien, un daño pulmonar agudo grave, con una mortalidad de entre un cuarenta y un cuarenta y cinco por ciento.

Un índice más completo, que además de la presión parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno respirada incorpora la presión media que el ventilador mantiene dentro de la vía aérea a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se usa como criterio para decidir si un paciente necesita pasar a la oxigenación por membrana extracorpórea descrita antes al hablar del soporte vital: cuando este índice más completo supera un valor de referencia de entre veinte y veinticinco a pesar de que la ventilación mecánica ya está ajustada de la forma más óptima posible, esto indica que el pulmón del paciente ya no es capaz de oxigenar adecuadamente la sangre por sí solo.

En conjunto, todos estos parámetros del monitoreo respiratorio —la saturación de oxígeno medida de forma continua y no invasiva, la concentración de dióxido de carbono exhalado que revela tanto el espacio muerto como la calidad de las compresiones durante una parada cardiaca, la resistencia y la rigidez del sistema respiratorio que distinguen una obstrucción de las vías aéreas de un pulmón rígido, y los índices de oxigenación que estadifican la gravedad del daño pulmonar y orientan sobre la necesidad de un soporte extracorpóreo— son los que la práctica del paciente ventilado combina para asegurar que la ventilación mecánica sea segura y eficaz. Vigilar las fuentes de error de la saturación de oxígeno evita decisiones equivocadas basadas en una lectura falsamente tranquilizadora; calcular el espacio muerto y diferenciar la resistencia de la rigidez del sistema respiratorio permite ajustar el ventilador a la causa específica del problema de cada paciente; y seguir los índices de oxigenación permite anticipar, antes de que sea demasiado tarde, cuándo un pulmón ya no puede sostenerse únicamente con ventilación mecánica. De este modo, el mismo monitoreo respiratorio que combina saturación de oxígeno, capnografía y mecánica ventilatoria termina siendo, a través de todos estos parámetros combinados, lo que la medicina crítica usa para mantener segura la respiración de un paciente que ya no puede respirar completamente por sí solo.

ID:3869