D7 Marcadores tumorales y oncológicos

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Los marcadores tumorales son moléculas que las propias células de un tumor producen, o que el organismo del paciente produce en respuesta a la presencia de ese tumor, y que se pueden medir directamente en la sangre. Ninguno de estos marcadores es suficientemente sensible ni suficientemente específico como para usarse por sí solo para buscar cáncer en la población general sin ningún síntoma previo —con la excepción parcial del marcador prostático en contextos muy específicos—, pero todos resultan sumamente valiosos para seguir la respuesta de un tumor ya diagnosticado al tratamiento, para detectar una recidiva antes de que se haga evidente clínicamente, y para estimar el pronóstico del paciente.

El marcador prostático se eleva tanto por el propio volumen de la próstata y por la zona de la glándula de la que proviene ese volumen, como por una simple inflamación de la próstata o por un verdadero cáncer, lo que lo vuelve poco específico por sí solo. Para mejorar esa especificidad, sobre todo en la llamada zona gris de concentración de este marcador —entre cuatro y diez nanogramos por mililitro, donde alrededor de la mitad de los pacientes no tienen cáncer a pesar de tener el marcador elevado—, se recurre a dos refinamientos: qué proporción del marcador circula libre en la sangre en vez de unido a otras proteínas, donde una proporción por debajo de un quince por ciento se asocia a un mayor riesgo de cáncer, y qué tan rápido sube el propio marcador de un año a otro, donde un aumento de más de setenta y cinco centésimas de nanogramo por mililitro en un año también se asocia a un mayor riesgo. Después de extirpar completamente la próstata, este marcador debería volverse indetectable en la sangre del paciente, por debajo de una décima de nanogramo por mililitro, porque ya no queda ningún tejido prostático capaz de producirlo; cualquier valor detectable de este marcador después de esa cirugía indica que queda tejido tumoral vivo en algún lugar del organismo, una recidiva bioquímica que se detecta antes de que sea visible en ninguna imagen.

El antígeno carcinoembrionario se usa principalmente para seguir a pacientes con cáncer colorrectal o de pulmón: después de operar el tumor, la velocidad con la que este marcador desciende hasta normalizarse —en cuatro a seis semanas si la cirugía logró extirpar todo el tumor— confirma que la resección fue completa, y en sentido inverso, cuando este marcador vuelve a subir durante el seguimiento, esa elevación se adelanta entre dos y cinco meses a que la recidiva del tumor se haga evidente clínicamente o en una imagen.

El marcador ovárico se usa de forma parecida para seguir a las pacientes con cáncer de ovario durante y después de la quimioterapia: se considera que la paciente está respondiendo al tratamiento cuando este marcador baja al menos a la mitad de su valor inicial hacia el tercer mes de quimioterapia, y la propia velocidad con la que desciende, que sigue una caída de tipo exponencial, se correlaciona directamente con cuánto tiempo sobrevive después la paciente: cuanto más rápido desciende este marcador durante el tratamiento, mejor es el pronóstico.

La alfafetoproteína, en cambio, no se usa principalmente para seguimiento sino para el diagnóstico inicial: en un paciente con cirrosis del hígado, una concentración de esta proteína por encima de cuatrocientos nanogramos por mililitro, junto con una imagen del hígado compatible con un tumor, permite diagnosticar directamente un cáncer primario del hígado sin necesidad de confirmarlo con una biopsia.

La lactato deshidrogenasa refleja algo distinto de todos los marcadores anteriores: no es una molécula específica de ningún tumor en particular, sino una enzima que revela qué tan intensamente están fermentando la glucosa las propias células tumorales incluso cuando tienen oxígeno disponible para no tener que hacerlo —una preferencia metabólica característica de las células tumorales—, además de reflejar la velocidad con la que el propio tumor se está necrosando espontáneamente. Precisamente por no ser específica de ningún tumor, esta enzima es el marcador pronóstico más robusto en varios tipos de cáncer a la vez, como los linfomas, las leucemias, el mieloma y el melanoma avanzado: en el melanoma, una concentración de esta enzima que supera más del doble del límite superior normal reclasifica el estadio más avanzado de la enfermedad en una categoría de peor pronóstico. La misma enzima sirve además como marcador de una urgencia oncológica distinta, el síndrome de lisis tumoral, en el que una gran cantidad de células tumorales mueren de golpe y liberan hacia la sangre su contenido intracelular.

Qué tan bien predice un resultado positivo de cualquiera de estos marcadores que el paciente realmente tiene cáncer depende, de forma crítica, de qué tan frecuente es ese cáncer en la población de pacientes que se está estudiando —una relación entre el resultado de una prueba y la probabilidad real de enfermedad que describe el teorema de Bayes—: un marcador que detecta correctamente al ochenta por ciento de los pacientes enfermos y que da un resultado negativo correcto en el noventa y cinco por ciento de los sanos predice correctamente la presencia de cáncer en apenas un catorce por ciento de los casos cuando se aplica a una población en la que solo un uno por ciento realmente tiene esa enfermedad, pero predice correctamente en un setenta y seis por ciento de los casos cuando se aplica a una población en la que un veinte por ciento ya tiene la enfermedad. Esta es precisamente la razón por la que estos marcadores tumorales resultan mucho más útiles para seguir a un paciente que ya tiene un diagnóstico establecido de cáncer —donde la probabilidad de recidiva ya es relativamente alta— que para buscar cáncer en la población general, donde la enfermedad es rara y la mayoría de los resultados positivos terminarían siendo falsos positivos.

En conjunto, todos estos marcadores tumorales —el marcador prostático con sus refinamientos para la zona gris, el antígeno carcinoembrionario y el marcador ovárico que validan la respuesta al tratamiento y anticipan la recidiva, la alfafetoproteína que permite diagnosticar directamente un cáncer de hígado, la lactato deshidrogenasa que refleja el metabolismo y la necrosis del tumor en múltiples tipos de cáncer a la vez, y la dependencia de todos ellos de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada— son los que la práctica oncológica combina para seguir la evolución de un tumor ya diagnosticado, detectar su recidiva lo antes posible, y estimar el pronóstico del paciente. De este modo, los mismos marcadores tumorales que se producen a partir de las propias células neoplásicas terminan siendo, a través de todos estos instrumentos combinados, lo que la oncología usa para vigilar de cerca a un paciente ya diagnosticado, mucho más que para buscar un cáncer todavía desconocido.

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