D6 Hormonas y ejes endocrinos

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El hemograma automatizado mide simultáneamente, a partir de una sola muestra de sangre, tres líneas celulares distintas: los glóbulos rojos, junto con varios índices que describen su tamaño y su contenido de hemoglobina; los glóbulos blancos, tanto su número total como la proporción de cada uno de sus distintos tipos; y las plaquetas.

El tamaño promedio de los glóbulos rojos, uno de estos índices que entrega el hemograma, es el criterio principal para clasificar el origen de una anemia: cuando ese tamaño promedio es menor de lo normal, la anemia se llama microcítica y suele deberse a una falta de hierro o a una talasemia; cuando el tamaño promedio se mantiene dentro de lo normal, la anemia se llama normocítica y suele deberse a una hemólisis o a una enfermedad renal crónica; y cuando el tamaño promedio es mayor de lo normal, la anemia se llama macrocítica y suele deberse a un déficit de vitamina B12 o de folato, a un hipotiroidismo, a una enfermedad del hígado, o al efecto de ciertos fármacos. Otro de estos índices, la concentración promedio de hemoglobina dentro de cada glóbulo rojo, casi nunca se eleva por encima de lo normal, y cuando sí lo hace, por encima de treinta y seis gramos por decilitro, es prácticamente la única causa de una elevación verdadera de esa concentración: una enfermedad hereditaria en la que los glóbulos rojos, en vez de tener su forma habitual, adoptan una forma esférica más compacta.

La coagulación de la sangre se evalúa con dos pruebas globales que se complementan entre sí. Una de ellas, el tiempo de protrombina, evalúa la vía que se activa desde fuera del vaso sanguíneo dañado hasta la vía común final de la coagulación, y se altera cuando falla el hígado, cuando falta vitamina K, o cuando el paciente está tomando ciertos anticoagulantes orales. La otra, el tiempo de tromboplastina parcial activada, evalúa en cambio la vía que se activa por contacto dentro del propio vaso sanguíneo hasta esa misma vía común final, y se altera en dos formas distintas de hemofilia —cada una causada por el déficit de un factor distinto de esta vía—, cuando el paciente está recibiendo heparina, o cuando tiene en la sangre un anticuerpo conocido como anticoagulante lúpico. Cuando ambas pruebas se alargan a la vez, esto indica que el problema está en uno de los factores que ambas vías comparten en su tramo final común, o que esos factores comunes se están consumiendo con la misma rapidez con la que el organismo los produce, como ocurre en la coagulación intravascular diseminada.

El frotis de sangre periférica, en el que un especialista examina directamente al microscopio la forma de las células de la sangre, aporta información morfológica que ningún autoanalizador es capaz de detectar por sí solo: glóbulos rojos fragmentados de forma característica, que aparecen cuando esos glóbulos rojos se rompen al chocar contra pequeños coágulos dentro de vasos muy estrechos o contra una válvula cardíaca artificial; glóbulos rojos de forma esférica, que aparecen tanto en la hemólisis de origen inmune como en la hereditaria; glóbulos rojos con una forma característica en diana, que aparecen en ciertas enfermedades de la hemoglobina o en enfermedades del hígado; células inmaduras propias de una leucemia aguda; o incluso microorganismos visibles dentro de los propios glóbulos rojos, como ocurre en la malaria. De todas las pruebas de este modelo, el frotis de sangre periférica es la que entrega más información por cada unidad de costo.

La función de las plaquetas, que ni el hemograma automatizado ni el frotis logran evaluar directamente, se estudia con un dispositivo que hace pasar sangre completa a gran velocidad a través de un orificio diminuto recubierto de sustancias que activan a las plaquetas, y mide cuánto tiempo tarda ese orificio en taponarse por completo. Cuanto más tiempo tarda en taponarse ese orificio, peor está funcionando la plaqueta del paciente, lo que permite detectar tanto defectos hereditarios propios de la propia plaqueta como el efecto de fármacos que inhiben la función plaquetaria, como la aspirina o el clopidogrel. Esta prueba con dispositivo ha desplazado casi por completo a la prueba de sangría clásica, mucho más antigua y menos reproducible, que consistía en hacer un pequeño corte estandarizado en la piel del paciente y cronometrar cuánto tardaba ese corte en dejar de sangrar.

Los reticulocitos son glóbulos rojos recién liberados de la médula ósea que todavía no han terminado de madurar, así que su número en la sangre refleja directamente qué tan activa está la médula ósea produciendo nuevos glóbulos rojos en ese momento. El porcentaje de reticulocitos que entrega el hemograma se corrige multiplicándolo por el hematocrito real del paciente y comparándolo con un hematocrito de referencia normal, de alrededor de un cuarenta y cinco por ciento, para que ese porcentaje no subestime la actividad real de la médula ósea en un paciente que además está anémico; con este porcentaje ya corregido, un valor por debajo de dos indica que la anemia se debe a una producción insuficiente de glóbulos rojos, como ocurre en una aplasia, en una enfermedad renal crónica, o en un déficit nutricional, mientras que un valor por encima de tres indica que la médula ósea está compensando activamente una anemia causada por destrucción o por pérdida de glóbulos rojos, como ocurre en la hemólisis o en una hemorragia. Dentro de estos mismos reticulocitos, la fracción de ellos que todavía es especialmente inmadura refleja qué tan rápido está respondiendo la médula ósea en ese momento: cuanto mayor es esa fracción de reticulocitos más inmaduros, más rápida es la respuesta de la médula ósea.

En conjunto, todos estos instrumentos de la hematología —los índices eritrocitarios que clasifican el origen de una anemia según el tamaño del glóbulo rojo, las dos pruebas globales de coagulación que evalúan cada una una vía distinta hasta su tramo común, el frotis de sangre periférica que aporta información morfológica directa, la función de las plaquetas evaluada con un dispositivo específico, y el recuento de reticulocitos corregido que refleja la actividad real de la médula ósea— son los que la práctica clínica combina para reconstruir, a partir de una muestra de sangre, tanto el origen de una anemia como el estado de la coagulación del paciente. Clasificar una anemia según el tamaño del glóbulo rojo orienta directamente hacia su causa más probable; combinar las dos pruebas globales de coagulación permite localizar en qué vía específica está el problema; y corregir el recuento de reticulocitos por el propio hematocrito del paciente permite distinguir si una anemia se debe a que la médula ósea produce muy pocos glóbulos rojos o a que los está perdiendo o destruyendo más rápido de lo que logra reponerlos. De este modo, el mismo hemograma automatizado que mide simultáneamente los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas termina siendo, a través de todos estos instrumentos combinados, lo que la clínica usa para diagnosticar de forma completa el origen de una anemia y el estado de la hemostasia de cualquier paciente.

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