D4 Marcadores inflamatorios e infecciosos

Tópico

Los marcadores inflamatorios cuantifican, a través de distintas sustancias que aparecen en la sangre o de la detección directa de microorganismos, qué tan intensa es la respuesta inmune sistémica de un paciente, lo que permite detectar una infección, estratificar su gravedad y seguir su evolución bajo tratamiento.

La proteína C reactiva es sintetizada por el hígado en respuesta a la interleucina 6 que liberan los macrófagos activados en cualquier punto del organismo donde exista inflamación, de modo que cuanto más intensa es la activación de esos macrófagos, más proteína C reactiva termina sintetizando el hígado. Después de iniciarse un proceso inflamatorio, la concentración de proteína C reactiva en la sangre empieza a subir entre seis y doce horas más tarde, alcanza su punto máximo entre las veinticuatro y las setenta y dos horas siguientes, y si el estímulo que la produjo cede, se normaliza de nuevo en dos a tres días. Bajo un tratamiento eficaz, esta concentración desciende de forma progresiva y predecible, reduciéndose aproximadamente a la mitad cada diecinueve horas, lo que permite usar la velocidad de ese descenso como una forma de confirmar que el tratamiento efectivamente está funcionando.

La procalcitonina es un marcador más específico que la proteína C reactiva para distinguir concretamente una infección bacteriana sistémica de otras causas de inflamación: en las infecciones virales, su concentración se mantiene por debajo de medio microgramo por litro, mientras que en una bacteriemia o en una sepsis sube con rapidez, alcanzando su punto máximo también entre las seis y las doce horas, y puede superar los cien microgramos por litro en una sepsis grave. Como la procalcitonina desaparece de la sangre con bastante rapidez, reduciéndose a la mitad cada veinticuatro horas aproximadamente, resulta especialmente útil para seguir la respuesta del paciente al tratamiento antibiótico: cuando su concentración cae más de un ochenta por ciento respecto al valor máximo que alcanzó, o cuando baja de una décima de microgramo por litro, esto permite reducir o incluso suspender el antibiótico con seguridad, sabiendo que la infección bacteriana ya está controlada.

Además de estos marcadores que requieren un análisis de laboratorio, existe una herramienta de cribado clínico que permite sospechar una sepsis en cuestión de segundos, sin necesidad de esperar ningún resultado bioquímico: combina tres signos que se pueden observar directamente en el paciente durante el triaje de urgencias —una frecuencia respiratoria igual o superior a veintidós respiraciones por minuto, una presión arterial sistólica igual o inferior a cien milímetros de mercurio, y un nivel de conciencia reducido según la escala de Glasgow—, y cuando al menos dos de estos tres signos están alterados a la vez, identifica a un paciente con un riesgo considerablemente más alto de deteriorarse o de morir por esa infección.

Los hemocultivos, por su parte, no miden ninguna sustancia liberada por el organismo, sino que detectan directamente la presencia de bacterias u hongos en la sangre dejándolos crecer en un medio líquido especialmente diseñado para eso; un sistema automatizado vigila continuamente ese medio líquido y detecta el momento en que empieza a acumularse el dióxido de carbono que el propio metabolismo de esos microorganismos produce al multiplicarse. Cuánto tiempo tarda un hemocultivo en dar positivo depende tanto de cuántos microorganismos había inicialmente en la muestra de sangre como de qué tan rápido se duplica ese microorganismo en particular: una bacteria que se duplica muy rápido, como la Escherichia coli, puede dar un hemocultivo positivo en solo cuatro a ocho horas, mientras que una bacteria de duplicación más lenta, como el neumococo, tarda entre doce y dieciséis horas, y un hongo puede tardar entre veinticuatro y setenta y dos horas en dar positivo. Un solo frasco de hemocultivo detecta la bacteriemia solamente entre un sesenta y cinco y un ochenta por ciento de las veces en que esa bacteriemia realmente está presente, y por eso la práctica clínica recomienda extraer entre dos y tres pares de frascos por paciente, con unos diez mililitros de sangre en cada frasco.

El número de frascos de hemocultivo que se extraen afecta directamente esa capacidad de detección: como cada frasco tiene una probabilidad independiente de detectar la bacteriemia si esta está presente, combinar dos frascos en vez de uno solo eleva considerablemente la probabilidad de que al menos uno de los dos dé positivo, hasta alcanzar en la práctica cerca de un ochenta y ocho por ciento de detección con solo dos frascos independientes. El volumen de sangre que se extrae en cada frasco es, sin embargo, el factor más determinante de todos: cada mililitro adicional de sangre que se agrega a un frasco aumenta la probabilidad de detectar la bacteriemia en dos a tres puntos porcentuales. Un resultado positivo en un hemocultivo no siempre representa una verdadera bacteriemia: cuando crecen en el cultivo bacterias que normalmente viven en la piel del paciente, como ciertos estafilococos que carecen de una enzima característica de los estafilococos más agresivos, esto sugiere que el frasco se contaminó durante la extracción en vez de reflejar una infección real de la sangre; para distinguir esta contaminación de una verdadera bacteriemia, la práctica clínica se apoya en cuántos de los frascos extraídos dieron positivo, en el cuadro clínico del propio paciente, y en qué tan rápido se positivizó cada frasco.

En conjunto, todos estos marcadores inflamatorios e infecciosos —la proteína C reactiva y su cinética de ascenso y descenso, la procalcitonina y su mayor especificidad para la infección bacteriana, la herramienta de cribado clínico que identifica una sepsis sin necesidad de laboratorio, y los hemocultivos que detectan directamente al microorganismo causante— son los que la práctica clínica combina para detectar, estratificar y seguir la evolución de una infección o de una inflamación sistémica. Seguir el descenso de la proteína C reactiva o de la procalcitonina bajo tratamiento permite confirmar que la infección está respondiendo y, en el caso de la procalcitonina, decidir cuándo es seguro suspender el antibiótico; aplicar el cribado clínico rápido en el triaje permite sospechar una sepsis antes incluso de tener cualquier resultado de laboratorio; y extraer suficientes frascos de hemocultivo, con suficiente volumen de sangre en cada uno, permite identificar directamente al microorganismo responsable y distinguirlo de una simple contaminación. De este modo, los mismos marcadores inflamatorios que cuantifican la respuesta inmune sistémica del paciente terminan siendo, a través de todos estos instrumentos combinados, lo que la clínica usa para reconocer una infección, medir su gravedad, y confirmar que el tratamiento elegido efectivamente la está controlando.

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