D3 Marcadores cardíacos

Tópico

Los marcadores cardíacos son sustancias que se liberan hacia la sangre desde el propio corazón, y que la clínica mide para cuantificar dos procesos distintos: el daño directo del músculo cardíaco, a través de las troponinas y de la fracción cardíaca de la creatina quinasa, y el estrés que sufre la pared del ventrículo izquierdo cuando se somete a una presión o a un volumen de llenado excesivos, a través de los péptidos natriuréticos.

La troponina I y la troponina T cardíacas son proteínas que forman parte de la estructura interna de la fibra muscular del corazón, y que en condiciones normales permanecen dentro del cardiomiocito sin pasar a la sangre; solo se liberan hacia la sangre cuando el propio cardiomiocito sufre una necrosis irreversible que rompe su membrana. Con las técnicas de troponina de alta sensibilidad, capaces de detectar concentraciones extremadamente bajas de esta proteína, el valor que supera apenas al noventa y nueve por ciento de la población sana —alrededor de cincuenta y dos nanogramos por litro para la troponina I— se usa como el umbral que separa una concentración normal de una concentración que ya indica daño del músculo cardíaco.

Después de un infarto agudo de miocardio, la troponina no aparece en la sangre de una sola vez, sino siguiendo una cinética en dos fases bien diferenciadas: primero sube desde una concentración indetectable hasta superar el umbral de daño en solo una a tres horas, a medida que se libera la fracción de troponina que ya estaba disuelta dentro del citoplasma del cardiomiocito antes del infarto; después sigue subiendo de forma más gradual hasta alcanzar su punto máximo entre las doce y las veinticuatro horas siguientes, a medida que se libera la fracción de troponina que forma parte de la propia estructura del sarcómero dañado; y finalmente, en los días siguientes, la concentración de troponina en la sangre va bajando hasta normalizarse por completo entre cinco y diez días después del infarto. Aprovechando lo rápido que sube la troponina en esa primera fase, existe un protocolo clínico que combina el valor de troponina medido apenas llega el paciente con el cambio que ese mismo valor muestra una hora después: tanto un valor inicial ya muy alto como un cambio de al menos seis nanogramos por litro en esa primera hora permiten diagnosticar o descartar el infarto con una precisión superior al noventa y nueve por ciento, evitando así mantener al paciente varias horas más en observación en la urgencia solo para confirmar el diagnóstico.

El péptido natriurético cerebral y su fragmento inactivo son, en cambio, péptidos que el propio cardiomiocito sintetiza y secreta activamente en respuesta al estrés que sufre la pared del corazón cuando la presión o el volumen de llenado del ventrículo se elevan por encima de lo normal, en vez de liberarse pasivamente por la ruptura de la célula como ocurre con la troponina. Cuanto mayor es el grado de disfunción del ventrículo, mayor es la concentración de estos péptidos natriuréticos en la sangre, lo que los convierte en el mejor marcador bioquímico disponible para diagnosticar la insuficiencia cardíaca. El valor de estos péptidos que se considera anormal no es fijo, sino que aumenta con la edad del paciente —de unos cuatrocientos cincuenta picogramos por litro en los menores de cincuenta años, a unos novecientos picogramos por litro entre los cincuenta y los setenta y cinco años, y hasta unos mil ochocientos picogramos por litro en los mayores de setenta y cinco años—, porque el riñón, que es el principal responsable de eliminar estos péptidos de la sangre, va perdiendo capacidad de eliminación a medida que el paciente envejece, de modo que una misma concentración de péptido natriurético puede ser normal en un paciente mayor y anormal en un paciente joven.

Antes de que existiera la troponina, el marcador de referencia para el daño del músculo cardíaco era la fracción cardíaca de la creatina quinasa, que sigue siendo más específica del propio corazón que la creatina quinasa total —que también se eleva cuando se daña el músculo esquelético— pero resulta menos sensible que la troponina de alta sensibilidad para detectar un daño cardíaco pequeño. Este marcador más antiguo sigue siendo útil hoy en dos situaciones concretas en las que la troponina resulta menos práctica: para detectar un segundo infarto que ocurre mientras la troponina del primer infarto todavía está elevada, porque este marcador desaparece de la sangre en cuestión de doce a dieciséis horas, mucho más rápido que la troponina, y permite ver un segundo pico claro si aparece una nueva necrosis; y en la cirugía cardíaca, donde la propia manipulación quirúrgica del corazón hace que la troponina se eleve siempre, sin que esa elevación distinga por sí sola un daño quirúrgico esperado de una verdadera complicación.

Para comparar objetivamente qué tan bien distingue cada uno de estos marcadores a los pacientes que realmente tienen daño cardíaco de los que no lo tienen, se construye una curva que representa, para cada posible punto de corte del marcador, la proporción de pacientes enfermos que ese punto de corte detecta correctamente frente a la proporción de pacientes sanos que clasifica erróneamente como enfermos; el área que queda bajo esa curva resume en un solo número la capacidad discriminativa global del marcador, de modo que un área que cubre la totalidad del espacio posible indica una discriminación perfecta entre enfermos y sanos, mientras que un área que cubre solo la mitad de ese espacio indica que el marcador no discrimina mejor que el azar. La troponina de alta sensibilidad alcanza, para el diagnóstico del infarto, un área bajo esa curva superior a noventa y siete de cada cien, lo que la convierte en uno de los marcadores diagnósticos con mejor rendimiento de toda la medicina. A partir de esa misma capacidad discriminativa se pueden calcular, además, dos razones que indican cuánto aumenta o disminuye la probabilidad de que un paciente tenga realmente un infarto según el resultado, positivo o negativo, del marcador; combinando esas razones con la probabilidad de infarto que el paciente ya tenía antes de conocer el resultado del marcador —a través del razonamiento probabilístico que describe el teorema de Bayes— se obtiene la probabilidad final, ya actualizada, de que ese paciente concreto esté realmente cursando un infarto.

En conjunto, todos estos marcadores cardíacos —la troponina que se libera solo con la necrosis irreversible del cardiomiocito y su cinética en dos fases, los péptidos natriuréticos que reflejan directamente el estrés de la pared ventricular, la fracción cardíaca de la creatina quinasa que todavía resulta útil para detectar un reinfarto, y la capacidad discriminativa de cada marcador medida de forma objetiva— son los que la práctica clínica combina, junto con la probabilidad previa de cada paciente, para diagnosticar o descartar tanto el daño cardíaco agudo como la insuficiencia cardíaca crónica de la forma más precisa posible. Medir la troponina al llegar el paciente y una hora después permite descartar rápidamente un infarto sin necesidad de mantenerlo horas en observación; medir los péptidos natriuréticos, ajustando el valor esperado según la edad del paciente, permite reconocer una insuficiencia cardíaca incluso cuando los síntomas son ambiguos; y actualizar la probabilidad de infarto de cada paciente combinando el resultado del marcador con la probabilidad que ya tenía antes de la prueba permite afinar el diagnóstico más allá de lo que logra cualquier marcador aislado. De este modo, los mismos marcadores cardíacos que cuantifican el daño miocárdico y el estrés parietal del ventrículo terminan siendo, a través de todos estos instrumentos combinados, lo que la clínica usa para decidir, con la mayor precisión posible, si el corazón de un paciente concreto está dañado, sobrecargado, o ninguna de las dos cosas.

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