A10 Soporte vital

Tópico

El soporte vital sustituye artificialmente una función fisiológica que el organismo ya no puede mantener por sí solo, reemplazando temporalmente el trabajo de un órgano o de un sistema completo mientras ese órgano se recupera o mientras se decide otro curso de tratamiento.

Cuando la función fisiológica que falla es la respiración, la ventilación mecánica sustituye el trabajo que normalmente hace el diafragma y el resto de los músculos respiratorios, entregando directamente al paciente el volumen de aire que sus propios pulmones necesitan en cada respiración. Para entregar ese volumen de aire, el ventilador debe generar una presión suficiente para vencer, a la vez, la rigidez del propio sistema respiratorio del paciente y la resistencia que las vías aéreas oponen al paso del aire; cuanto más rígido está el sistema respiratorio del paciente, o cuanto mayor es la resistencia de sus vías aéreas, mayor es la presión que el ventilador necesita generar para entregar el mismo volumen de aire. La presión que se necesita para mantener ese volumen de aire dentro del pulmón sin que siga entrando aire, una vez terminada la entrega, funciona como un indicador de que los alvéolos se están distendiendo más de lo debido cuando esa presión sube por encima de un límite considerado seguro; y la diferencia entre esa presión y la presión que queda en el pulmón al final de la espiración —un valor que en la ventilación protectora se busca mantener por debajo de unos quince centímetros de agua— es lo que se vigila más de cerca para evitar dañar el propio pulmón con la ventilación mecánica que se supone que lo está sosteniendo.

Cuando la función fisiológica que falla es la del riñón, la diálisis sustituye su capacidad de eliminar del organismo los productos de desecho que normalmente saldrían por la orina, filtrando la sangre del paciente a través de una membrana artificial. Qué tan adecuada resulta una sesión de diálisis para eliminar esos productos de desecho depende de tres factores combinados: qué tan eficiente es el filtro artificial para eliminar una de esas sustancias de desecho de referencia, cuánto dura la sesión de diálisis, y en qué volumen del organismo del paciente está distribuida esa misma sustancia de desecho; combinando estos tres factores en un solo índice se obtiene una medida de la dosis de diálisis que efectivamente recibió el paciente en esa sesión, y existe un valor mínimo de referencia de ese índice combinado, por debajo del cual la sesión de diálisis se considera insuficiente para depurar adecuadamente al paciente.

Cuando la función fisiológica que falla es la del corazón, la del pulmón, o la de ambos a la vez, la oxigenación por membrana extracorpórea sustituye directamente esa función extrayendo sangre del organismo del paciente, oxigenándola fuera del cuerpo a través de una membrana artificial, y devolviéndola ya oxigenada a la circulación del paciente; según se conecte para sustituir al corazón o solamente al pulmón, se configura de una forma distinta. La cantidad de oxígeno que este sistema logra aportar al organismo depende de cuánta sangre hace circular a través de la membrana artificial por unidad de tiempo y de cuánto oxígeno adicional le añade a esa sangre en cada pasada; cuanto mayor es el flujo de sangre que el sistema hace circular a través de la membrana, mayor es la fracción del consumo total de oxígeno del organismo que este sistema logra cubrir por sí solo, hasta el punto de que, en un paciente con un pulmón muy dañado y un corazón que todavía sostiene una parte de su propio gasto habitual, este sistema puede llegar a cubrir hasta tres cuartas partes de todo el oxígeno que el organismo consume. A medida que el propio corazón o el propio pulmón del paciente van recuperando su función nativa, el sistema aporta una fracción cada vez menor del oxígeno total que el organismo necesita, y ese balance entre lo que aporta el sistema y lo que ya aporta el órgano nativo del paciente es lo que determina cuándo y qué tan rápido se puede ir retirando gradualmente el soporte, un proceso conocido como destete.

Cuando la función fisiológica que falla, o que simplemente no se puede usar, es la digestión y la absorción de nutrientes por el tubo digestivo, la nutrición parenteral total sustituye esa función entregando directamente a una vena central del organismo los macronutrientes y los micronutrientes que el paciente necesita, sin pasar por el intestino. Qué tan bien está nutrido un paciente crítico en soporte vital se puede resumir comparando cuánto nitrógeno recibe a través de las proteínas de esta nutrición artificial con cuánto nitrógeno excreta el organismo del paciente en ese mismo período: cuando el organismo excreta bastante más nitrógeno del que recibe —una diferencia negativa considerable, de varios gramos al día— significa que el paciente está degradando sus propias proteínas musculares para obtener energía, un catabolismo proteico severo que la nutrición parenteral total busca frenar aportando una cantidad de proteínas suficiente para que ese balance entre nitrógeno recibido y nitrógeno excretado se acerque a cero, o incluso se vuelva ligeramente positivo durante la fase de recuperación del paciente.

El mismo concepto de destete introducido antes para la oxigenación por membrana extracorpórea también se aplica, y de forma todavía más frecuente, a la ventilación mecánica: destetar al paciente del ventilador es el proceso de ir transfiriendo progresivamente el trabajo respiratorio, que durante la fase aguda hacía casi por completo el ventilador, de vuelta hacia los propios músculos respiratorios del paciente. Para decidir si un paciente está en condiciones de iniciar este destete, se combina la frecuencia con la que el paciente respira por sí solo con el volumen de aire que logra mover en cada una de esas respiraciones: cuando el paciente respira muy rápido y mueve muy poco volumen de aire en cada respiración —una combinación conocida como respiración superficial y rápida—, predice con bastante fiabilidad que ese intento de destete va a fracasar. Durante el destete, la presión de soporte adicional que el ventilador sigue aportando al paciente se va reduciendo de forma gradual mientras se vigila de cerca el trabajo respiratorio que el propio paciente está asumiendo; si en algún momento del destete la frecuencia respiratoria del paciente sube demasiado, la oxigenación de su sangre cae por debajo de lo seguro, o el paciente se agita visiblemente, el destete se considera fracasado y se vuelve a la ventilación mecánica completa.

En conjunto, todas estas formas de soporte vital —la ventilación mecánica que sustituye el trabajo de los músculos respiratorios, la diálisis que sustituye la función excretora del riñón, la oxigenación por membrana extracorpórea que sustituye al corazón o al pulmón, la nutrición parenteral total que sustituye la digestión, y el destete que devuelve gradualmente cada una de estas funciones al propio paciente— son las que la medicina intensiva combina y ajusta para sostener al organismo mientras recupera sus propias funciones fisiológicas. Vigilar la presión dentro del pulmón durante la ventilación mecánica evita que el propio soporte dañe al órgano que sostiene; calcular la dosis de diálisis asegura que la sustitución de la función renal sea realmente suficiente; y decidir cuándo iniciar el destete, ya sea del ventilador o del soporte extracorpóreo, evita mantener un soporte artificial más tiempo del que el paciente realmente necesita. De este modo, el mismo soporte vital que sustituye artificialmente las funciones fisiológicas que el organismo no puede mantener por sí solo termina siendo, a través de todos estos mecanismos, lo que la medicina intensiva retira progresivamente en cuanto el organismo vuelve a ser capaz de sostener esas mismas funciones por sí mismo.

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