A9 Cirugía

Tópico

La cirugía es una intervención que reorganiza físicamente las estructuras del organismo: extirpa, repara o reconstruye tejidos y órganos. Esta reorganización física del organismo no ocurre sin que el organismo reaccione: provoca de inmediato una respuesta de estrés que involucra a todo el organismo, activando al mismo tiempo varias vías hormonales y nerviosas. Esta respuesta de estrés es, en su origen, una respuesta adaptativa que ayuda al organismo a sostener la agresión que representa la propia cirugía, pero en cirugías mayores o en pacientes con otras enfermedades de base, esa misma respuesta de estrés puede volverse excesiva y dejar de ser beneficiosa.

Una de las vías hormonales que forma parte de esta respuesta de estrés es la que libera cortisol hacia la sangre: durante la incisión quirúrgica y la anestesia general, la concentración de cortisol en el plasma sube muy por encima de su nivel habitual, alcanza un máximo, y después va bajando gradualmente en las horas siguientes hasta normalizarse. Mientras la concentración de cortisol se mantiene elevada, moviliza glucosa hacia la sangre elevando la glucemia del paciente durante la cirugía, suprime parcialmente la actividad del sistema inmune, y acelera la degradación de las proteínas del organismo. Cuando la cirugía se realiza bajo anestesia regional, que bloquea la transmisión del dolor desde la zona operada antes de que esa señal llegue a activar las vías hormonales de la respuesta de estrés, esta subida de cortisol resulta considerablemente menor que bajo anestesia general, porque buena parte de la señal que dispara la respuesta de estrés nunca llega a activarse.

Tanto la anestesia general como la anestesia regional descritas antes dependen de mantener al paciente en una profundidad anestésica suficiente durante toda la cirugía, y esa profundidad se controla, en el caso de los anestésicos inhalados, ajustando la concentración del anestésico en el aire que respira el paciente. Existe una concentración de referencia del anestésico inhalado a la que la mitad de los pacientes deja de moverse en respuesta a la incisión quirúrgica, y esa concentración de referencia es la que se usa como punto de partida para ajustar, hacia arriba o hacia abajo, la profundidad anestésica de cada paciente en particular durante la cirugía.

Durante la cirugía, mantener el balance de fluidos del paciente dentro de un rango adecuado es igual de crítico que mantener la profundidad anestésica correcta, porque tanto un exceso como un déficit de fluidos tienen consecuencias graves para el paciente. Parte del líquido del paciente durante una cirugía mayor no se pierde hacia afuera del organismo, sino que se redistribuye hacia el intersticio del propio campo quirúrgico, hacia el intestino que deja de moverse temporalmente durante la cirugía, y hacia las zonas de tejido traumatizadas por la propia intervención —una redistribución conocida como el tercer espacio—, sustrayendo de la circulación efectiva hasta medio litro o un litro de líquido por cada hora de cirugía en las intervenciones abdominales mayores, sin que ese volumen se pueda medir directamente. Para reponer los fluidos del paciente de forma más precisa que simplemente estimando esta pérdida hacia el tercer espacio, existe un enfoque conocido como terapia de fluidos dirigida por objetivos, que usa parámetros medidos de forma continua durante la cirugía, reflejando qué tan bien está respondiendo la circulación del paciente a cada aporte de fluido, para guiar la reposición según esos mismos parámetros en vez de según un volumen fijo calculado de antemano.

Una vez terminada la cirugía, las estructuras del organismo que la cirugía reorganizó, extirpó o reconstruyó empiezan un proceso de cicatrización que también avanza en una secuencia fija: primero se detiene el sangrado de la herida, después aparece una fase de inflamación local, luego una fase en la que el propio tejido prolifera para rellenar la herida, y finalmente una fase de remodelado que reorganiza internamente ese tejido nuevo. A medida que la herida atraviesa estas fases, su resistencia mecánica va aumentando de forma progresiva, más rápido al principio y cada vez más lento después, hasta acercarse, varias semanas más tarde, a una fracción alta —cerca de un ochenta por ciento— de la resistencia que tenía el tejido original antes de la cirugía. La función de barrera de la piel, que impide que los microorganismos entren a través de la herida, se restablece mucho antes que esa resistencia mecánica completa, en cuestión de uno o dos días; la resistencia mecánica necesaria para retirar los puntos de sutura sin que la herida se abra tarda entre una y dos semanas en alcanzarse; y la resistencia final de la cicatriz solo se completa varios meses después de la cirugía.

Antes de someter a un paciente a una cirugía, la práctica clínica estima el riesgo que esa cirugía representa combinando dos tipos de información: el estado de salud previo del paciente, clasificado según una escala que va desde un paciente completamente sano hasta un paciente con una enfermedad que amenaza su vida incluso sin la cirugía, y las características propias de la cirugía planeada, como su magnitud y su urgencia. Calculadoras de riesgo que combinan estadísticamente esta información y muchas otras variables del paciente permiten estimar directamente la probabilidad de que el paciente sufra una complicación grave o muera durante el período que rodea a la cirugía; un paciente con un estado de salud previo ya comprometido que además requiere una cirugía de urgencia puede tener, según estas calculadoras, una probabilidad de morir durante ese período que va de una en veinte hasta una en siete.

En conjunto, todos estos mecanismos de la cirugía —la respuesta de estrés sistémica y su modulación hormonal, la profundidad anestésica necesaria para sostener la intervención, el balance de fluidos durante el procedimiento, la cicatrización secuencial de las estructuras del organismo que la cirugía reorganizó, y la estimación combinada del riesgo quirúrgico— son los que la práctica clínica evalúa y ajusta antes, durante y después de cada intervención. Elegir el tipo de anestesia modula qué tan intensa es la respuesta de estrés que enfrenta el paciente; guiar la reposición de fluidos según parámetros medidos en tiempo real evita tanto la hiperhidratación como la deshidratación durante la cirugía; y estimar el riesgo quirúrgico antes de operar permite decidir si los beneficios de la cirugía superan sus riesgos para ese paciente en particular. De este modo, la misma cirugía que reorganiza físicamente las estructuras del organismo termina siendo, a través de todos estos mecanismos, lo que la clínica mide y ajusta para que esa reorganización beneficie al organismo más de lo que lo somete a riesgo.

ID:2272