A6 Trauma físico

Tópico

El trauma físico es la transferencia de energía mecánica al organismo de forma súbita y muy por encima de lo que el organismo tolera en condiciones normales. La cantidad de energía mecánica que se transfiere en un impacto depende tanto de la masa del objeto que impacta como, sobre todo, de su velocidad: a mayor velocidad de impacto o mayor masa del objeto, mayor es la energía mecánica que se transfiere al organismo y mayor el daño potencial que puede producir. Tan importante como la cantidad total de energía transferida es cuánto tiempo dura el impacto en el que esa energía se transfiere: la misma cantidad de energía, absorbida por el organismo en un instante muy breve, como ocurre en un impacto de alta velocidad, produce una fuerza sobre el organismo mucho mayor —del orden de cien veces mayor— que esa misma energía absorbida a lo largo de un instante más prolongado, como ocurre en una caída de baja velocidad.

Cuando la fuerza que genera el trauma físico se concentra sobre un hueso, ese hueso se fractura en el momento en que el esfuerzo mecánico que soporta supera un umbral de resistencia propio del hueso. Ese umbral de resistencia no es el mismo para todos los huesos, sino que depende de la integridad de su microestructura interna: cuanto más grandes son las microgrietas que ya existían dentro del hueso antes del impacto, más bajo es el umbral de esfuerzo mecánico que ese hueso es capaz de tolerar antes de fracturarse. En el hueso osteoporótico, el adelgazamiento de la red interna de tejido óseo actúa como si agrandara esas microgrietas preexistentes, y por eso el hueso osteoporótico fractura con una fuerza considerablemente menor —hasta un tercio o la mitad menos— que la que necesitaría un hueso sano para fracturarse.

Otra consecuencia directa del trauma físico sobre el organismo, además de la fractura ósea, es la hemorragia que aparece cuando el trauma rompe un vaso sanguíneo. La velocidad a la que el organismo pierde sangre por ese vaso roto es extraordinariamente sensible al tamaño de la sección rota: un aumento relativamente pequeño en el diámetro de la sección rota del vaso multiplica muchas veces la velocidad a la que la sangre se pierde por ella, de modo que la gravedad de una hemorragia depende, sobre todo, de qué tan grande es el vaso que el trauma físico llegó a romper. Según qué proporción del volumen total de sangre del organismo se ha perdido, la hemorragia se clasifica en distintos grados de gravedad creciente, desde una pérdida leve hasta una pérdida que supera dos quintas partes del volumen total de sangre del organismo. Frente a esta pérdida de sangre, el organismo responde de forma compensadora contrayendo los vasos sanguíneos periféricos y acelerando el ritmo cardíaco, lo que le permite mantener la presión arterial dentro de lo normal hasta que la pérdida de sangre se acerca a esa misma proporción de dos quintas partes del volumen total; más allá de ese punto, los mecanismos compensadores ya no bastan y la presión arterial empieza a caer.

Cuando el trauma físico y la hemorragia que puede provocar ocurren dentro del cráneo, aparece una restricción adicional que no existe en el resto del organismo, conocida como la doctrina de Monro-Kellie: el cráneo es una estructura rígida que encierra un volumen fijo, de modo que la suma de la sangre, el líquido cefalorraquídeo y el tejido cerebral que caben dentro de ese volumen fijo no puede cambiar. Si el trauma físico provoca un sangrado dentro del cráneo que forma un hematoma, ese hematoma ocupa parte de ese volumen fijo, y el resto del contenido intracraneal tiene que ceder espacio para compensarlo; al principio, el líquido cefalorraquídeo se desplaza hacia afuera del cráneo con relativa facilidad para hacer ese espacio, por lo que la presión dentro del cráneo apenas sube. Pero esa capacidad de ceder espacio sin que la presión suba mucho no es ilimitada: una vez que el líquido cefalorraquídeo desplazable se agota, incluso un hematoma de un volumen relativamente pequeño hace subir la presión dentro del cráneo de forma brusca y pronunciada. Esa presión elevada dentro del cráneo compite directamente con la presión arterial que empuja la sangre hacia el cerebro, de modo que cuanto más sube la presión dentro del cráneo, menor es la presión efectiva con la que la sangre logra perfundir el tejido cerebral, comprometiendo la perfusión cerebral cuando la presión dentro del cráneo se eleva lo suficiente.

En un trauma grave, la hemorragia descrita antes no solo pone en riesgo al organismo por la sangre que se pierde, sino que además pone en marcha un círculo vicioso conocido como la tríada letal del trauma. La hemorragia y la exposición del organismo hacen que su temperatura corporal caiga por debajo de lo normal, y esa caída de temperatura reduce directamente la actividad de las enzimas que forman parte de la cascada de coagulación de la sangre —a tan solo un par de grados por debajo de lo normal, los tiempos que tarda la sangre en coagular pueden llegar a duplicarse—, de modo que cuanto más baja la temperatura corporal, más lento coagula la sangre y más difícil resulta que el organismo controle por sí solo la hemorragia. Esa hemorragia más difícil de controlar, a su vez, provoca todavía más pérdida de sangre, lo que profundiza tanto la caída de la temperatura corporal como una acumulación de ácido en la sangre del organismo, cerrando así el círculo: la hemorragia agrava la caída de temperatura y la acumulación de ácido, y estas dos alteraciones, a su vez, dificultan la coagulación y agravan todavía más la hemorragia original.

Interrumpir este círculo vicioso de la tríada letal es el objetivo central del tratamiento del trauma grave, conocido como control de daños: una cirugía rápida busca controlar directamente el origen de la hemorragia antes de intentar reparar cualquier otra lesión, la reposición de sangre se hace con una mezcla equilibrada de sus distintos componentes en vez de solo con líquidos, y el recalentamiento activo del organismo busca devolver la temperatura corporal a la normalidad para que la coagulación vuelva a funcionar con la eficacia esperada. Al actuar sobre la hemorragia, sobre la temperatura corporal y sobre la coagulación al mismo tiempo, este tratamiento rompe el círculo vicioso de la tríada letal en más de un punto a la vez, en vez de esperar a que cualquiera de sus tres componentes se corrija por sí solo.

En conjunto, todos estos mecanismos del trauma físico —la energía mecánica y la duración del impacto que determinan el daño potencial, el umbral de esfuerzo que fractura al hueso, la velocidad de la hemorragia según el tamaño del vaso roto, la restricción del volumen fijo dentro del cráneo, y el círculo vicioso de la tríada letal— son los que la práctica clínica evalúa y trata para sostener al organismo hasta que pueda recuperarse del trauma físico que lo lesionó.

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