A5 Intoxicación y sobredosis

Tópico

La intoxicación es la exposición del organismo a una sustancia química externa a él —un fármaco, una droga, un tóxico industrial o un veneno— en una cantidad que supera la capacidad de los mecanismos de eliminación normales del organismo para deshacerse de ella. La concentración de esa sustancia externa en la sangre no es constante en el tiempo: primero sube, durante una fase de absorción, hasta alcanzar un valor máximo, y después baja, durante una fase de eliminación, a medida que el organismo va depurando la sustancia; en una intoxicación masiva, sin embargo, esta forma habitual en la que sube y baja la concentración puede cambiar de naturaleza.

El cambio de naturaleza más peligroso desde el punto de vista clínico ocurre cuando el propio hígado, el órgano principal encargado de eliminar muchas de estas sustancias externas, satura su capacidad de metabolizarlas. En condiciones normales, cuando la concentración de la sustancia es baja en relación con la capacidad del hígado de procesarla, el hígado la metaboliza a un ritmo proporcional a esa misma concentración: cuanta más sustancia hay, más rápido la elimina el hígado, como ocurre con el paracetamol a dosis habituales. Pero cuando la dosis ingerida es masiva —en el caso del paracetamol, por encima de una cantidad varias veces mayor que la dosis habitual por kilogramo de peso—, la concentración de la sustancia supera ampliamente la capacidad del hígado de procesarla, y el metabolismo hepático deja de ser proporcional a la concentración: el hígado pasa a eliminar la sustancia a una velocidad fija, la máxima que es capaz de sostener, sin importar cuánta sustancia siga habiendo de más. Cuando esto ocurre, la concentración de la sustancia deja de bajar de forma cada vez más lenta, como bajaría normalmente, y en cambio baja de forma prácticamente constante en el tiempo, lo que hace que la eliminación completa de la sustancia tome mucho más tiempo del esperado y permite que se acumule mucho más de lo habitual un producto derivado de ese mismo metabolismo hepático.

Ese producto derivado del metabolismo hepático del paracetamol es, en sí mismo, tóxico para las propias células del hígado, y en condiciones normales el hígado lo neutraliza haciéndolo reaccionar con una molécula protectora, el glutatión, que también produce el propio hígado. Mientras la cantidad de este producto tóxico se mantiene dentro de lo que el glutatión disponible puede neutralizar, el hígado queda protegido; pero cuando la sobreproducción de este producto tóxico, causada por la saturación del metabolismo descrita antes, agota la reserva de glutatión del hígado hasta dejarla muy por debajo de lo normal, el producto tóxico que ya no logra neutralizarse queda libre y se une directamente a las proteínas de las propias células del hígado, destruyéndolas y produciendo una muerte de tejido hepático concentrada alrededor de los vasos sanguíneos internos del hígado. El tratamiento de esta intoxicación consiste, precisamente, en administrar un antídoto que repone directamente el glutatión del hígado antes de que se agote esa reserva; cuanto antes se administra ese antídoto después de la ingestión, dentro de una ventana de unas pocas horas, más eficaz resulta en evitar que el producto tóxico llegue a dañar las células del hígado.

Además de depender de qué tan rápido el hígado logra metabolizarla, qué tan peligrosa resulta una sustancia externa también depende de cómo se distribuye dentro del organismo una vez absorbida: algunas sustancias externas quedan disueltas principalmente en la sangre y en los líquidos que están en contacto directo con ella, mientras que otras se acumulan preferentemente dentro de los tejidos del cuerpo, quedando muy poca cantidad disuelta en la sangre en comparación con la cantidad total presente en el organismo. Cuanto más se acumula una sustancia externa dentro de los tejidos del organismo en vez de quedar disuelta en la sangre, más difícil resulta eliminarla mediante procedimientos que solo depuran la sangre, como la diálisis, porque esos procedimientos solo alcanzan a la fracción de la sustancia que efectivamente está circulando en ese momento. Las sustancias externas que, en cambio, quedan disueltas principalmente en la sangre son buenas candidatas para la diálisis, que en esos casos puede multiplicar varias veces la velocidad total con la que el organismo elimina la sustancia.

La cantidad de efecto tóxico que una misma concentración de la sustancia externa produce en el organismo tampoco es fija: existe una concentración a la que el efecto de la sustancia alcanza la mitad de su magnitud máxima, y esa concentración de referencia varía enormemente de una persona a otra, según qué tan activas son las enzimas de cada persona para metabolizar esa sustancia en particular, y según qué tan expuesta ha estado esa persona a la misma sustancia en el pasado. Una persona que ha desarrollado tolerancia por exposición repetida a una sustancia necesita una concentración mucho más alta que una persona sin exposición previa para alcanzar el mismo efecto tóxico, porque su organismo se ha ajustado para responder menos intensamente a la misma concentración.

Para decidir en la práctica clínica si una intoxicación concreta requiere administrar el antídoto descrito antes o iniciar una diálisis, no basta con conocer la concentración de la sustancia externa en un solo momento: hace falta relacionar esa concentración medida con el tiempo transcurrido desde la exposición, porque la misma concentración medida muy temprano después de la ingestión implica un riesgo distinto que esa misma concentración medida varias horas después. Para la intoxicación por paracetamol descrita a lo largo de este texto, existe una tabla de referencia específica, conocida como el nomograma de Rumack-Matthew, que cruza la concentración medida en sangre con el tiempo transcurrido desde la ingestión para estimar directamente el riesgo de daño hepático y para indicar si corresponde administrar el antídoto; para otras intoxicaciones frecuentes, como la de aspirina, existen tablas de referencia equivalentes construidas con el mismo principio.

En conjunto, todos estos mecanismos de la intoxicación —el cambio de la eliminación de proporcional a constante cuando el metabolismo hepático se satura, la acumulación de un producto tóxico cuando se agota la reserva protectora del hígado, la distribución de la sustancia externa entre la sangre y los tejidos del organismo, la variabilidad de la concentración necesaria para producir el mismo efecto tóxico, y las tablas que combinan concentración y tiempo para estimar el riesgo— son los que la práctica clínica utiliza en conjunto para decidir cómo tratar a una persona intoxicada. Reconocer que el metabolismo hepático se ha saturado explica por qué la sustancia tarda mucho más de lo esperado en eliminarse; saber cómo se distribuye la sustancia externa entre la sangre y los tejidos del organismo determina si la diálisis puede ayudar o no; y cruzar la concentración medida con el tiempo transcurrido desde la exposición determina si hace falta administrar un antídoto de inmediato. De este modo, la misma intoxicación que ocurre cuando una sustancia química externa supera los mecanismos de eliminación normales del organismo termina siendo, a través de todos estos mecanismos, lo que la clínica mide y cronometra para devolverle al organismo el control sobre esa sustancia antes de que el daño sea irreversible.

ID:2267