A2 Hemostasia patológica

Tópico

La hemostasia es el proceso mediante el cual el cuerpo detiene el sangrado, formando primero un tapón de plaquetas sobre el vaso lesionado y consolidándolo después con un coágulo de fibrina. Este proceso está estrictamente controlado, porque un fallo en cualquiera de los dos sentidos resulta peligroso: si la hemostasia se activa de menos, el sangrado no se detiene y aparece la hemorragia; si la hemostasia se activa de más o no logra frenarse a tiempo, se forman coágulos donde no deberían formarse y aparece la trombosis patológica.

El coágulo de fibrina que consolida la hemostasia se forma gracias a la cascada de coagulación, una secuencia de factores de la sangre en la que cada factor activado activa a su vez a múltiples moléculas del factor siguiente, amplificando la señal en cada paso hasta producir grandes cantidades de una enzima central, la trombina, que es la que finalmente transforma el fibrinógeno disuelto en la fibrina del coágulo. La propia trombina, además de formar el coágulo, activa hacia atrás a dos de los factores que participan en su propia producción, de modo que cuanta más trombina se genera, más rápido se sigue generando todavía más trombina: un ciclo que se retroalimenta positivamente a sí mismo y que, sin nada que lo detenga, produciría trombina de forma descontrolada. Ese ciclo de retroalimentación positiva de la trombina se mantiene bajo control gracias a un grupo de inhibidores naturales presentes en la sangre, que neutralizan progresivamente a la trombina y a otros factores activados, frenando el ciclo antes de que la coagulación se descontrole y cerrando así, en cada episodio de hemostasia normal, el mismo ciclo que la propia trombina puso en marcha.

La cantidad total de trombina que llega a generarse a lo largo de todo este ciclo, desde que empieza hasta que los inhibidores naturales lo terminan de frenar, resume en un solo número el estado global de la coagulación de una persona. Este proceso completo de generación de trombina atraviesa tres fases sucesivas: una fase inicial lenta en la que la trombina apenas se detecta, una fase de amplificación breve en la que la cascada de coagulación dispara la producción de trombina hasta un máximo, y una fase de terminación en la que los inhibidores naturales van apagando progresivamente esa producción. Cuando la cantidad total de trombina generada a lo largo de estas tres fases es más alta de lo normal, la sangre de esa persona tiende a coagular con más facilidad de la debida, lo que se conoce como hipercoagulabilidad; cuando esa cantidad total de trombina generada es más baja de lo normal, la sangre de esa persona tiende a no coagular lo suficiente, lo que se conoce como hipocoagulabilidad.

La hipercoagulabilidad descrita antes es solo uno de tres factores que, combinados y conocidos en conjunto como la tríada de Virchow, favorecen que se forme un coágulo dentro de una vena donde no debería formarse: junto a la hipercoagulabilidad, una circulación de la sangre anormalmente lenta dentro de la vena y una lesión en la superficie interna del vaso sanguíneo completan los tres factores que, en conjunto, explican la aparición de la trombosis venosa. Cuando esta trombosis se forma en las venas profundas de una pierna, se conoce como trombosis venosa profunda, y si un fragmento de ese coágulo se desprende y viaja hasta obstruir una arteria del pulmón, produce un embolismo pulmonar.

La formación física de ese coágulo dentro de la vena ocurre porque las plaquetas que circulan con la sangre son transportadas por el propio flujo sanguíneo, y también se desplazan por difusión, hacia la zona de la pared del vaso donde la lesión ha dejado expuesto el tejido conectivo subyacente, y allí se adhieren a ese tejido expuesto formando el núcleo del coágulo. Cuando el flujo de sangre dentro del vaso es anormalmente lento, la misma circulación lenta que forma parte de la tríada descrita antes, los factores de coagulación activados que se van generando en ese tramo del vaso no se diluyen ni se arrastran hacia otras zonas, sino que se acumulan localmente, lo que facilita todavía más que el coágulo siga creciendo en ese mismo punto.

Así como la formación del coágulo de fibrina tiene su propio mecanismo de freno natural en los inhibidores de la trombina descritos antes, el coágulo ya formado también tiene un mecanismo natural que lo disuelve con el tiempo, la fibrinólisis: una enzima llamada plasmina corta la fibrina del coágulo en fragmentos, deshaciendo progresivamente su estructura. Cuando es necesario disolver un coágulo con urgencia, como ocurre en el tratamiento del ictus o del infarto agudo de miocardio, se puede administrar un fármaco que convierte directamente el precursor inactivo de la plasmina en plasmina activa, acelerando la fibrinólisis natural; a dosis terapéuticas, ese fármaco disuelve buena parte del coágulo en cuestión de minutos a media hora, pero cuanto mayor es la dosis empleada, mayor es también el riesgo de que el propio fármaco provoque un sangrado en algún otro punto del cuerpo.

En vez de disolver un coágulo ya formado, la anticoagulación oral actúa más arriba, sobre la propia cascada de coagulación descrita al principio, reduciendo la capacidad del hígado de producir varios de los factores que la componen y, con ello, reduciendo la facilidad con la que se forman nuevos coágulos. Para vigilar qué tan intensamente está actuando esta anticoagulación sobre la cascada de coagulación de una persona, se compara cuánto tarda en coagular una muestra de su sangre frente a cuánto tarda en coagular la sangre de una persona sin anticoagular, y esa comparación se ajusta según el reactivo de laboratorio empleado para que el resultado sea comparable entre distintos laboratorios. El tratamiento se mantiene dentro de un rango en el que la cascada de coagulación queda lo bastante frenada como para prevenir la formación de nuevos coágulos, sin frenarla tanto como para que aparezca un sangrado excesivo: ese equilibrio entre proteger contra la trombosis y no provocar hemorragia es, precisamente, el mismo balance que la hemostasia normal mantiene por sí sola.

A diferencia de la anticoagulación oral clásica, que reduce de forma amplia la producción de varios factores de la cascada de coagulación a la vez, los anticoagulantes orales directos actúan de forma mucho más selectiva, bloqueando directamente un único factor de esa misma cascada de coagulación: algunos bloquean directamente al factor que activa a la trombina, y otros bloquean directamente a la propia trombina. Esta selectividad hace que su efecto anticoagulante sea más predecible de una persona a otra, y por eso, a diferencia de la anticoagulación oral clásica, no requieren vigilancia de laboratorio de rutina para ajustar la dosis.

En conjunto, todos estos mecanismos de la hemostasia —la cascada de coagulación con su ciclo de retroalimentación positiva y sus inhibidores naturales, la cantidad total de trombina generada como resumen del estado de la coagulación, la tríada de factores que favorece la trombosis venosa, la fibrinólisis natural y farmacológica que disuelve los coágulos ya formados, y los distintos anticoagulantes que actúan sobre la cascada de coagulación desde arriba— son los que la práctica clínica mide y ajusta para mantener a cada paciente dentro del mismo equilibrio que la hemostasia sana mantiene por sí sola. Medir la cantidad total de trombina generada permite distinguir a un paciente con tendencia a sangrar de uno con tendencia a coagular en exceso; reconocer la tríada de factores de riesgo permite anticipar una trombosis venosa antes de que ocurra; y elegir entre disolver un coágulo ya formado o prevenir uno nuevo con anticoagulantes determina el tratamiento correcto según el momento clínico. De este modo, la misma hemostasia que detiene el sangrado formando un tapón de plaquetas y un coágulo de fibrina termina siendo, a través de todos estos mecanismos y tratamientos, lo que la clínica vigila para que ese proceso nunca se quede corto ni se pase de frenado.

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