A1 Oncología

Tópico

El cáncer es la pérdida de los mecanismos de control que normalmente regulan la proliferación de una célula: en una célula sana, el balance entre las señales que estimulan su división y las señales que la inhiben mantiene esa proliferación bajo control, pero cuando ese balance se rompe a favor de las señales de crecimiento, la célula adquiere una capacidad de replicarse que ya no tiene límite. Una célula que ha perdido este control y sus descendientes, al dividirse repetidamente, terminan formando una masa de células que crece de forma continua: el tumor.

Que una célula pierda por completo el control de su propia proliferación no ocurre de una sola vez, sino que se acumula a lo largo de sucesivas divisiones de esa célula: cada vez que la célula se divide, existe una probabilidad pequeña pero constante de que aparezca una nueva mutación en su material genético, y esas mutaciones se van acumulando división tras división de forma prácticamente aleatoria. La mayoría de estas mutaciones no tiene ningún efecto relevante sobre el comportamiento de la célula, pero un número reducido de ellas cae dentro de genes clave que gobiernan directamente la proliferación celular, y cuando la célula acumula entre cinco y diez de estas mutaciones clave completa su transformación en una célula maligna capaz de replicarse sin límite.

Una vez que existe una población de células malignas capaces de replicarse sin límite, el tumor que esas células forman no crece siempre al mismo ritmo. En sus primeras etapas, cuando el tumor todavía es pequeño y no encuentra ninguna restricción a su alrededor, crece de forma exponencial pura: cuanto más grande es el tumor, más rápido crece en términos absolutos. Pero a medida que el tumor sigue creciendo, empieza a toparse con límites de nutrientes, de espacio físico y de la respuesta del sistema inmune, y su ritmo de crecimiento deja de acelerarse: pasa a crecer de una forma que se aplana progresivamente, cada vez más lentamente en proporción a su propio tamaño, hasta acercarse a un tamaño máximo que ya no supera. Existe un punto intermedio de este proceso, cercano a un tercio del tamaño máximo que el tumor terminará alcanzando, en el que la velocidad de crecimiento del tumor es la más alta de todo su desarrollo; antes de ese punto la velocidad de crecimiento del tumor todavía va en aumento, y después de ese punto ya va en descenso aunque el tumor siga haciéndose más grande.

A medida que el tumor crece más allá de cierto tamaño, las células que quedan en el centro de la masa tumoral quedan cada vez más lejos de los vasos sanguíneos que las nutren, y quedan expuestas a una disponibilidad de oxígeno muy por debajo de lo normal, lo que se conoce como hipoxia intratumoral. Esta hipoxia activa dentro de esas células un factor molecular sensible a la falta de oxígeno, que a su vez pone en marcha varios cambios a la vez: induce la formación de nuevos vasos sanguíneos propios del tumor, hace que las células tumorales pasen a obtener energía principalmente por una vía que no necesita oxígeno aunque siga habiendo algo disponible, y las vuelve más resistentes a morir por el mecanismo normal de muerte celular programada. Gracias a esta respuesta, el tumor deja de ser una masa estacionaria limitada por sus propios nutrientes, como ocurre en la fase de crecimiento que se aplana descrita antes, y pasa a ser una lesión agresiva con su propia vascularización que le permite seguir creciendo. La misma hipoxia que desencadena esta transformación también protege al tumor de la radioterapia, porque el oxígeno es precisamente lo que hace más eficaz a la radiación sobre una célula, y las células tumorales con menos oxígeno disponible resisten mejor ese tratamiento.

Mientras el tumor sigue creciendo y desarrollando su propia vascularización, algunas de sus células malignas adquieren además la capacidad de desprenderse de la masa tumoral original y diseminarse hacia otros órganos, dando origen a la metástasis. La velocidad con la que el tumor disemina células hacia el resto del cuerpo no crece en proporción al volumen total del tumor, sino en proporción a la superficie externa de la masa tumoral, que es la parte en contacto directo con los vasos sanguíneos y linfáticos por los que las células malignas pueden escapar. Como la superficie de una masa tumoral crece más lento que su volumen a medida que el tumor se agranda, esta relación explica por qué duplicar el tamaño de un tumor no duplica su riesgo de generar metástasis en la misma proporción; aun así, un tumor grande sigue teniendo una superficie externa mucho mayor que uno pequeño en términos absolutos, y por eso los tumores de mayor tamaño concentran, en conjunto, un riesgo de metástasis considerablemente más alto que los tumores pequeños.

El ritmo al que un tumor duplica su tamaño varía enormemente de un tipo de cáncer a otro: hay tumores, como el linfoma de Burkitt, que duplican su tamaño en apenas un par de días, mientras que otros, como buena parte de los cánceres de mama, tardan entre uno y varios meses en duplicarse, y otros, como buena parte de los cánceres de próstata, pueden tardar cerca de un año o más en hacerlo. Esta enorme variación en la velocidad de crecimiento del tumor tiene consecuencias directas en la práctica clínica: determina la ventana de tiempo disponible para detectar un tumor mediante cribado antes de que crezca demasiado, y determina también qué tan eficaces son ciertos fármacos de quimioterapia, que actúan específicamente sobre las células que están en el momento de dividirse y que por lo tanto funcionan mejor en tumores donde una fracción alta de sus células está en división activa en cualquier momento dado. De este modo, la misma célula que al perder el control de su propia proliferación da origen al tumor termina siendo, a través de la velocidad con la que ese tumor crece y se disemina, lo que determina cuándo se puede detectar el cáncer y qué tratamiento resulta más eficaz contra él.

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